治験コンシェルでは、治験を通じて社会貢献する人をサポートします。

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■過去に大きな病気をしたことがある。
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(病名を教えてください。)
■基本情報について当てはまるものを全てお答えください。[複数選択可能]
現在参加中の試験がある。過去3ヵ月以内に献血・採血をした。前回の試験参加終了から4ヵ月以上経過していない。生活保護を受給している。現在、妊娠中・授乳中である。日本国籍ではない。ハーフ・またはクオーターである。試験期間中の禁酒・または禁煙が不可能である。
■煙草について
■普段の飲酒量について
■アレルギーがある。
あるない
あると答えた方
(アレルギー名を教えてください。)
■その他の伝達事項(希望の試験がない理由)

■当治験参加に至った際、下記の事項をお守り頂くことが約束できますか?

【事前検診に関する注意事項】

  • 検査前日は十分な睡眠と休養をとる。
  • 決められた期間は禁酒・禁煙をする。
  • 検診1週間前ほどより脂の多い食事を控える
  • 試験当日は水(味付き以外)または麦茶のみを飲む

【試験当日に関する注意事項】

決められた食事を摂取する。

ご本人の確認書類(保険証・運転免許証など)を持参する。

以上の内容をお守り頂けますか?

全て約束できます。

■参加条件の確認は以上となります。

回答間違いや、申告漏れなどないか再度ご確認の上、参加への同意にチェックを入れてください。

※虚偽の申告などが発覚した場合、負担軽減費をお支払いできかねますので、ご注意ください。